Home
Werken bij PSW
Vrijwilliger worden?
Ons aanbod
Begeleid wonen
Dagbesteding
Ondersteuning kind en gezin
Ondersteuning thuis
Passend werk
Vrije tijd en vakanties
PSW in jouw regio
Nieuws
Over PSW
Over PSW
Folders en documenten
Bestuur en toezicht
Klachten
Kwaliteitssysteem en kwaliteitsbeeld 2023
Leven in vrijheid / Wet zorg en dwang
PSW ook goed morgen
(Mede)zeggenschap bij PSW
Samenwerkingsverbanden
Declaratieportaal vrijwilligers, cliënten, ouders
Privacyverklaring
Contact
Werken bij PSW
Vrijwilliger worden?
Zoeken
Home
»
Reisaanmelden
"
*
" geeft vereiste velden aan
Reisgegevens
Ik wil graag inschrijven voor een reis naar:
*
Reisnummer
via pagina
Reissom
Persoonsgegevens
Voorletters
Naam
Prijstype
*
A
B
C
Geslacht
*
Man
vrouw
Roepnaam
Geboortedatum
DD slash MM slash JJJJ
Adres
Postcode
Woonplaats
Vestigingsplaats
Zorgverzekeraar
Zorgverzekeringsnummer
Huisarts
Telefoonnummer huisarts
E-mail
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer werk
Bank of gironummer
Ten name van
Vragen
A. Algemeen
Woonsituatie
Ouders/ Familie
Woon- en begeleidingscentrum
Dependance
Zelfstandig
Ondersteund
Anders, namelijk:
Dagbesteding
AC
Begeleid werken
Sociale Werkvoorziening
Thuis
Anders, namelijk
Andere woonsituatie
Andere dagbesteding
Gaat u samen met iemand deze reis maken?
*
Ja
Nee
Wat is zijn / haar naam?
Wilt u met hem / haar een kamer delen?
*
Ja
Nee
Wilt u alleen op een kamer slapen (1 persoons kamer, hier kunnen meerkosten aan verbonden zijn)?
*
Ja
Nee
B. Gezondheid / lichamelijk functioneren
Bent u onder behandelijk of controle van een specialist?
*
Ja
Nee
Wat is de naam van de specialist?
Wat zijn de contactgegevens van de specialist?
Waarvoor bent u onder behandeling of controle?
Gebruikt u medicijnen?
*
Ja
Nee
Welke medicijnen en waarvoor?
Kunt u de medicijnen in eigen beheer houden?
*
Ja
Nee
Neemt u de medicijnen zelfstandig in?
*
Ja
Nee
Moet u tijdens de vakantie geinjecteerd worden?
*
Ja
Nee
Kunt u dit zelf?
*
Ja
Nee
Hoe vaak? *
Heeft u last van toevallen?
*
Ja
Nee
Hoe vaak en hoe verlopen deze? *
Kunt u goed zien, eventueel met bril / lenzen?
*
Ja
Nee
Waarbij heeft u hulp nodig?
Kunt u goed horen, eventueel met gehoorapparaat?
*
Ja
Nee
Waarbij heeft u hulp nodig gehoorapparaat?
Kunt u zich goed verstaanbaar maken?
*
Ja
Nee
Toelichting
Gebruikt u anti-conceptie?
*
Ja
Nee
Let u zelf op de inname hiervan?
*
Ja
Nee
Bij de volgende vraag vindt u een aantal vragen over lopen. Voordat u deze vraag invult, bedenk dan goed dat lopen in Nederland vaak makkelijker is dan lopen in het buitenland. Nederland is vrij vlak, maar in het buitenland is het terrein vaak veel heuvelachtiger, zijn de wegen ongelijker, de stoepjes hoger etc..
Kunt u geheel zelfstandig een paar uur achter elkaar in normaal wandeltempo lopen?
*
Ja
Nee
Heeft u bij het lopen hulp nodig? *
*
Ja
Nee
Hoe lang kunt u wel zelfstandig lopen (uitgedrukt in uren)?
Traplopen
*
Soms
Vaak
Altijd
Heuvelachtig terrein
*
Soms
Vaak
Altijd
Bergachtig terrein
*
Soms
Vaak
Altijd
Lange wandelingen
*
Soms
Vaak
Altijd
Gebruikt u wel eens een rolstoel?
*
Ja
Nee
Gebruikt u wel eens een ander middel bij het lopen?
*
Ja
Nee
Welk middel?
Toelichting
Heeft u andere lichamelijke bijzonderheden, b.v. ziekten of allergieen?
*
Ja
Nee
Welke?
C. Zelfstandigheid
Een aantal van onze vakantiegangers wil er ook wel eens alleen, of met 1 of meer medereizigers op uit (b.v. bezoek aan disco, café of winkelen etc.). Het kan ook zijn dat de groep een excursie maakt waaraan u niet wilt meedoen.
Kunt en mag u alleen, zonder begeleiding erop uit? *
*
Ja
Ja, maar pas na een of twee dagen
Nee
Kunt en mag u met een klein groepje, zonder begeleiding erop uit?
*
Ja
Ja, maar pas na een of twee dagen
Nee
Kunt en mag u zonder begeleiding achterblijven? *
*
Ja
Ja, maar pas na een of twee dagen
Nee
Kunt u uw zakgeld in eigen beheer houden (ook in het buitenland)? *
*
Ja
Nee
Heeft u hulp nodig bij de aankoop van b.v. souvenirs, kaarten, drankjes etc.? *
*
Ja
Nee
D. Gedrag / vaste gewoonten
Wanneer wij vooraf weten dat een reiziger zich soms anders/afwijkend kan gedragen, kan de begeleiding die meegaat op de reis hiermee rekening houden.
Gedraagt u zich soms zodanig dat dit vervelend kan zijn voor de mensen in uw omgeving?
*
Ja
Soms
Nee
Toelichting gedrag
Kunnen zich omstandigheden voordoen, waarbij u extra aandacht van de begeleiding nodig heeft, b.v. heimwee, plagen etc.?
*
Ja
Nee
begeleiding
Heeft u vaste gewoonten waarmee rekening moet worden gehouden?
*
Ja
Nee
Waaruit bestaan deze?
Is het nodig dat de reisbegeleiding vóór vertrek van de reis contact opneemt met uw ouders/ verzorgers?
*
Ja
Nee
Verband
Woont u in een WBC?
*
Ja
Nee
begeleider
E. Overig
Heeft u bij de dagelijkse lichamelijke verzorging hulp of aandacht nodig, denk ook aan incontinentie?
*
Ja
Nee
Waarbij heeft u hulp nodig?
Heeft u een dieet waarmee tijdens de vakantie rekening moet worden gehouden?
*
Ja
Nee
Waarbij heeft u hulp nodig dieet?
Mag u alcohol gebruiken?
*
Ja
Matig
Nee
Is het nodig dat wij het alcoholgebruik in de gaten houden?
*
Ja
Nee
Snurkt u?
*
Ja
Nee
Rookt u?
*
Ja
Nee
Heeft u een zwemdiploma?
*
Ja
Nee
Kunt u zwemmen?
*
Ja
Nee
Heeft u toezicht nodig bij het zwemmen?
*
Ja
Nee
Ruimte voor het vermelden van een toelichting bij de vragen of voor het vermelden van wensen en/of bijzonderheden. Wilt u een aparte brief bijsluiten, als u meer informatie heeft dan u op dit formulier kwijt kunt?
toelichting E
Email adres ouder/ verzorger of begeleider
De vakantiecommissie behoudt zich het recht voor, de inschrijver niet te accepteren voor een reis als deze naar het oordeel van de commissie niet geschikt is voor de aanvrager. Indien in de op dit formulier ingevulde gegevens m.b.t. de fysieke- psychische- en zintuiglijke conditie van de reiziger een negatieve verandering komt, die het verloop van de reis nadelig zou kunnen beïnvloeden, behoudt de commissie het recht de geboekte reis te annuleren, onder restitutie van het tot dan betaalde reisgeld. Aan de hand van de door u opgegeven informatie op het aanmeldingsformulier wordt gekeken of aanvullende informatie nodig is. Hiervoor nemen wij tijdig contact met u op. Voor vertrek wordt het vakantie-adres doorgegeven aan de woonsituatie. Door het opsturen van het aanmeldingsformulier verklaar ik me akkoord met de reisvoorwaarden. Mijn ouders/verzorgers zijn op de hoogte van mijn aanmelding. Voor hen die zelfstandig wonen geldt dat zij akkoord gaan met de reisvoorwaarden. De vakantievoorwaarden vindt u in de vakantiecatalogus van PSW.
Dit formulier vraagt je naam en contactgegevens zodat wij contact met je kunnen opnemen over je vraag. PSW gaat zorgvuldig om met je gegevens. Jouw gegevens worden nooit aan anderen verstrekt. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met je gegevens omgaan.
*
Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.
Dit formulier vraagt je naam en contactgegevens zodat wij contact met je kunnen opnemen over je vraag. PSW gaat zorgvuldig om met je gegevens. Jouw gegevens worden nooit aan anderen verstrekt. Zie onze
Privacyverklaring
om te zien hoe wij met je gegevens omgaan.
Δ
PSW Nieuwsbrief
Blijf op de hoogte van nieuws over PSW.
Naam
(Vereist)
E-mail
(Vereist)
Dit formulier vraagt je naam en contactgegevens zodat wij contact met je kunnen opnemen over je vraag. PSW gaat zorgvuldig om met je gegevens. Jouw gegevens worden nooit aan anderen verstrekt. Zie onze Privacyverklaring om te zien hoe wij met je gegevens omgaan.
(Vereist)
Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.
Dit formulier vraagt je naam en contactgegevens zodat wij contact met je kunnen opnemen over je vraag. PSW gaat zorgvuldig om met je gegevens. Jouw gegevens worden nooit aan anderen verstrekt. Zie onze
Privacyverklaring
om te zien hoe wij met je gegevens omgaan.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Δ