×
Zoeken naar:
Toggle navigation
Ons aanbod
Wonen
Dagbesteding
PSW Thuis
PSW Werk
PSW Junior
Werken bij PSW
Over PSW
Folders en publicaties
Kwaliteitssysteem
Privacyverklaring
Bestuur en toezicht
Nieuws
Coronavirus
PSW Media
Contact
Klacht indienen
Formulieren
Zoeken naar:
Home
Reisaanmelding
Reisaanmelding
Deze reisaanmelding is gerelateerd aan de folder 'Vakantieprogramma PSW Vrije tijd'. Deze folder vindt u onder 'over psw>folders'. In dit formulier stellen wij een aantal persoonlijke vragen. Om uw vakantie en die van uw medereizigers tot een succes te maken verzoeken wij u de onderstaande vragen zorgvuldig en correct in te vullen. Niet compleet ingevulde formulieren kunnen wij helaas niet in behandeling nemen. Wij gaan uit van de informatie die vermeld wordt op DIT AANMELDINGSFORMULIER. Komt er een verandering in de gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld, dan verzoeken wij u dit direct aan ons door te geven. Na afloop van de reis worden de aanmeldingsformulieren vernietigd.
Reisgegevens
Ik wil graag inschrijven op een reis naar:
*
Reisnr.:
*
Gelezen op pagina:
*
Reissom (in EUR):
*
Prijstype:
*
A
B
C
Persoonsgegevens
Mijn naam is:
*
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voorletters:
*
Roepnaam:
*
Geboortedatum:
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Email:
*
Telefoon thuis:
*
Telefoon werk:
*
Bank- of gironummer:
*
Ten name van:
*
Zorgverzekeringsnummer:
*
Naam zorgverzekering:
*
Vestigingsplaats:
*
Naam huisarts:
*
Telefoon huisarts:
*
Vragen
A. ALGEMEEN
1. Woonsituatie:
*
Selecteer
Ouders/ Familie
Woon- en begeleidingscentrum
Dependance
Zelfstandig
Ondersteund
Anders, namelijk:
Andere woonsituatie:
2. Dagbesteding:
*
Selecteer
AC
Begeleid werken
Sociale Werkvoorziening
Thuis
Anders, namelijk:
Andere dagbesteding:
3.a. Gaat u met iemand samen deze reis maken?
*
Ja
Nee
Wat is zijn/ haar naam?
3.b. Wilt u met hem/ haar een kamer delen?
*
Ja
Nee
4. Wilt u alleen op een kamer slapen (1 persoons kamer, hier kunnen meerkosten aan verbonden zijn)?
*
Ja
Nee
B. GEZONDHEID/ LICHAMELIJK FUNCTIONEREN
1. Bent u onder behandeling of controle van een specialist?
*
Ja
Nee
Wat is de naam van de specialist?
Wat zijn de contactgegevens van de specialist?
Waarvoor bent u onder behandeling of controle?
2. Gebruikt u medicijnen?
*
Ja
Nee
Welke medicijnen en waarvoor?
2.a. Kunt u de medicijnen in eigen beheer houden?
*
Ja
Nee
2.b. Neemt u de medicijnen zelfstandig in?
*
Ja
Nee
2.c. Moet u tijdens de vakantie geinjecteerd worden?
*
Ja
Nee
2.c.a. Hoe vaak?
*
2.c.b. Kunt u dit zelf?
*
Ja
Nee
3. Heeft u last van toevallen?
*
Ja
Nee
Hoe vaak en hoe verlopen deze?
4. Kunt u goed zien, eventueel met bril/ lenzen?
*
Ja
Nee
Waarbij heeft u hulp nodig?
5. Kunt u goed horen, eventueel met gehoorapparaat?
*
Ja
Nee
Waarbij heeft u hulp nodig?
6. Kunt u zich goed verstaanbaar maken?
*
Ja
Nee
Toelichting:
7. Gebruikt u anti-conceptie?
*
Ja
Nee
7.a. Let u zelf op de inname hiervan?
*
Ja
Nee
Bij vraag 8 vindt u een aantal vragen over lopen. Voordat u deze vraag invult, bedenk dan goed dat lopen in Nederland vaak makkelijker is dan lopen in het buitenland. Nederland is vrij vlak, maar in het buitenland is het terrein vaak veel heuvelachtiger, zijn de wegen ongelijker, de stoepjes hoger etc..
8. Kunt u geheel zelfstandig een paar uur achter elkaar in normaal wandeltempo lopen?
*
Ja
Nee
8.a. Hoe lang kunt u wel zelfstandig lopen (uitgedrukt in uren)?
8.b. Heeft u bij het lopen hulp nodig?
*
Ja
Nee
8.b.a. Geef hieronder aan waarbij u hulp nodig heeft en wanneer u dit aangeeft.
Traplopen
*
Soms
Vaak
Altijd
Heuvelachtig terrein
*
Soms
Vaak
Altijd
Bergachtig terrein
*
Soms
Vaak
Altijd
Lange wandelingen
*
Soms
Vaak
Altijd
8.c. Gebruikt u wel eens een rolstoel?
*
Ja
Nee
8.d. Gebruikt u wel eens een ander middel bij het lopen?
*
Ja
Nee
Welk middel?
Ruimte voor toelichting bij vraag 8.a. t/m 8.d.:
9. Heeft u andere lichamelijke bijzonderheden, b.v. ziekten of allergieen?
*
Ja
Nee
Welke?
C. ZELFSTANDIGHEID
Een aantal van onze vakantiegangers wil er ook wel eens alleen, of met 1 of meer medereizigers op uit (b.v. bezoek aan disco, café of winkelen etc.). Het kan ook zijn dat de groep een excursie maakt waaraan u niet wilt meedoen.
1. Kunt en mag u alleen, zonder begeleiding erop uit?
*
Selecteer
Ja
Ja, maar pas na één of twee dagen
Nee
2. Kunt en mag u met een klein groepje, zonder begeleiding erop uit?
*
Selecteer
Ja
Ja, maar pas na één of twee dagen
Nee
3. Kunt en mag u zonder begeleiding achterblijven?
*
Selecteer
Ja
Ja, maar pas na één of twee dagen
Nee
4. Kunt u uw zakgeld in eigen beheer houden (ook in het buitenland)?
*
Ja
Nee
5. Heeft u hulp nodig bij de aankoop van b.v. souvenirs, kaarten, drankjes etc.?
*
Ja
Nee
D. GEDRAG/ VASTE GEWOONTEN
Wanneer wij vooraf weten dat een reiziger zich soms anders/afwijkend kan gedragen, kan de begeleiding die meegaat op de reis hiermee rekening houden.
1. Gedraagt u zich soms zodanig dat dit vervelend kan zijn voor de mensen in uw omgeving?
*
Ja
Soms
Nee
1.a. Waaruit bestaat dit gedrag en hoe is dit te begeleiden?
2. Kunnen zich omstandigheden voordoen, waarbij u extra aandacht van de begeleiding nodig heeft, b.v. heimwee, plagen etc.?
*
Ja
Nee
Waarbij en hoe is dit te begeleiden?
3. Heeft u vaste gewoonten waarmee rekening moet worden gehouden?
*
Ja
Nee
Waaruit bestaan deze?
4. Is het nodig dat de reisbegeleiding vóór vertrek van de reis contact opneemt met uw ouders/ verzorgers?
*
Ja
Nee
In verband waarmee?
5. Woont u in een WBC?
*
Ja
Nee
Wie is uw persoonlijk begeleider?
E. OVERIG
1. Heeft u bij de dagelijkse lichamelijke verzorging hulp of aandacht nodig, denk ook aan incontinentie?
*
Ja
Nee
Waarbij heeft u hulp nodig?
2. Heeft u een dieet waarmee tijdens de vakantie rekening moet worden gehouden?
*
Ja
Nee
Waarbij heeft u hulp nodig?
3.a. Mag u alcohol gebruiken?
*
Ja
Matig
Nee
3.b. Is het nodig dat wij het alcoholgebruik in de gaten houden?
*
Ja
Nee
4. Snurkt u?
*
Ja
Nee
5. Rookt u?
*
Ja
Nee
6. Heeft u een zwemdiploma?
*
Ja
Nee
6.a. Kunt u zwemmen?
*
Ja
Nee
7. Heeft u toezicht nodig bij het zwemmen?
*
Ja
Nee
Ruimte voor het vermelden van een toelichting bij de vragen of voor het vermelden van wensen en/of bijzonderheden. Wilt u een aparte brief bijsluiten, als u meer informatie heeft dan u op dit formulier kwijt kunt?
Toelichting
Email adres ouder/ verzorger of begeleider:
*
De vakantiecommissie behoudt zich het recht voor, de inschrijver niet te accepteren voor een reis als deze naar het oordeel van de commissie niet geschikt is voor de aanvrager. Indien in de op dit formulier ingevulde gegevens m.b.t. de fysieke- psychische- en zintuiglijke conditie van de reiziger een negatieve verandering komt, die het verloop van de reis nadelig zou kunnen beïnvloeden, behoudt de commissie het recht de geboekte reis te annuleren, onder restitutie van het tot dan betaalde reisgeld.
Aan de hand van de door u opgegeven informatie op het aanmeldingsformulier wordt gekeken of aanvullende informatie nodig is. Hiervoor nemen wij tijdig contact met u op.
Voor vertrek wordt het vakantie-adres doorgegeven aan de woonsituatie.
Door het opsturen van het aanmeldingsformulier verklaar ik me akkoord met de reisvoorwaarden. Mijn ouders/verzorgers zijn op de hoogte van mijn aanmelding. Voor hen die zelfstandig wonen geldt dat zij akkoord gaan met de reisvoorwaarden. De vakantievoorwaarden vindt u in de vakantiecatalogus van PSW.