Reisaanmelding

Reisgegevens

Ik wil graag inschrijven op een reis naar:*

Reisnr.:*

Gelezen op pagina:*

Reissom (in EUR):*

Prijstype:*

A
B
C

Persoonsgegevens

Mijn naam is:*

Geslacht:*

Man
Vrouw

Voorletters:*

Roepnaam:*

Geboortedatum:*

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Email:*

Telefoon thuis:*

Telefoon werk:*

Bank- of gironummer:*

Ten name van:*

Zorgverzekeringsnummer:*

Naam zorgverzekering:*

Vestigingsplaats:*

Naam huisarts:*

Telefoon huisarts:*

Vragen

A. ALGEMEEN

1. Woonsituatie:*

Andere woonsituatie:

2. Dagbesteding:*

Andere dagbesteding:

3.a. Gaat u met iemand samen deze reis maken?*

Ja
Nee

Wat is zijn/ haar naam?

3.b. Wilt u met hem/ haar een kamer delen?*

Ja
Nee

4. Wilt u alleen op een kamer slapen (1 persoons kamer, hier kunnen meerkosten aan verbonden zijn)?*

Ja
Nee

B. GEZONDHEID/ LICHAMELIJK FUNCTIONEREN

1. Bent u onder behandeling of controle van een specialist?*

Ja
Nee

Wat is de naam van de specialist?

Wat zijn de contactgegevens van de specialist?

Waarvoor bent u onder behandeling of controle?

2. Gebruikt u medicijnen?*

Ja
Nee

Welke medicijnen en waarvoor?

2.a. Kunt u de medicijnen in eigen beheer houden?*

Ja
Nee

2.b. Neemt u de medicijnen zelfstandig in?*

Ja
Nee

2.c. Moet u tijdens de vakantie geinjecteerd worden?*

Ja
Nee

2.c.a. Hoe vaak?*

2.c.b. Kunt u dit zelf?*

Ja
Nee

3. Heeft u last van toevallen?*

Ja
Nee

Hoe vaak en hoe verlopen deze?

4. Kunt u goed zien, eventueel met bril/ lenzen?*

Ja
Nee

Waarbij heeft u hulp nodig?

5. Kunt u goed horen, eventueel met gehoorapparaat?*

Ja
Nee

Waarbij heeft u hulp nodig?

6. Kunt u zich goed verstaanbaar maken?*

Ja
Nee

Toelichting:

7. Gebruikt u anti-conceptie?*

Ja
Nee

7.a. Let u zelf op de inname hiervan?*

Ja
Nee

Bij vraag 8 vindt u een aantal vragen over lopen. Voordat u deze vraag invult, bedenk dan goed dat lopen in Nederland vaak makkelijker is dan lopen in het buitenland. Nederland is vrij vlak, maar in het buitenland is het terrein vaak veel heuvelachtiger, zijn de wegen ongelijker, de stoepjes hoger etc..

8. Kunt u geheel zelfstandig een paar uur achter elkaar in normaal wandeltempo lopen?*

Ja
Nee

8.a. Hoe lang kunt u wel zelfstandig lopen (uitgedrukt in uren)?

8.b. Heeft u bij het lopen hulp nodig?*

Ja
Nee

8.b.a. Geef hieronder aan waarbij u hulp nodig heeft en wanneer u dit aangeeft.

Traplopen*

Soms
Vaak
Altijd

Heuvelachtig terrein*

Soms
Vaak
Altijd

Bergachtig terrein*

Soms
Vaak
Altijd

Lange wandelingen*

Soms
Vaak
Altijd

8.c. Gebruikt u wel eens een rolstoel?*

Ja
Nee

8.d. Gebruikt u wel eens een ander middel bij het lopen?*

Ja
Nee

Welk middel?

Ruimte voor toelichting bij vraag 8.a. t/m 8.d.:

9. Heeft u andere lichamelijke bijzonderheden, b.v. ziekten of allergieen?*

Ja
Nee

Welke?

C. ZELFSTANDIGHEID

Een aantal van onze vakantiegangers wil er ook wel eens alleen, of met 1 of meer medereizigers op uit (b.v. bezoek aan disco, café of winkelen etc.). Het kan ook zijn dat de groep een excursie maakt waaraan u niet wilt meedoen.

1. Kunt en mag u alleen, zonder begeleiding erop uit?*

2. Kunt en mag u met een klein groepje, zonder begeleiding erop uit?*

3. Kunt en mag u zonder begeleiding achterblijven?*

4. Kunt u uw zakgeld in eigen beheer houden (ook in het buitenland)?*

Ja
Nee

5. Heeft u hulp nodig bij de aankoop van b.v. souvenirs, kaarten, drankjes etc.?*

Ja
Nee

D. GEDRAG/ VASTE GEWOONTEN

Wanneer wij vooraf weten dat een reiziger zich soms anders/afwijkend kan gedragen, kan de begeleiding die meegaat op de reis hiermee rekening houden.

1. Gedraagt u zich soms zodanig dat dit vervelend kan zijn voor de mensen in uw omgeving?*

Ja
Soms
Nee

1.a. Waaruit bestaat dit gedrag en hoe is dit te begeleiden?

2. Kunnen zich omstandigheden voordoen, waarbij u extra aandacht van de begeleiding nodig heeft, b.v. heimwee, plagen etc.?*

Ja
Nee

Waarbij en hoe is dit te begeleiden?

3. Heeft u vaste gewoonten waarmee rekening moet worden gehouden?*

Ja
Nee

Waaruit bestaan deze?

4. Is het nodig dat de reisbegeleiding vóór vertrek van de reis contact opneemt met uw ouders/ verzorgers?*

Ja
Nee

In verband waarmee?

5. Woont u in een WBC?*

Ja
Nee

Wie is uw persoonlijk begeleider?

E. OVERIG

1. Heeft u bij de dagelijkse lichamelijke verzorging hulp of aandacht nodig, denk ook aan incontinentie?*

Ja
Nee

Waarbij heeft u hulp nodig?

2. Heeft u een dieet waarmee tijdens de vakantie rekening moet worden gehouden?*

Ja
Nee

Waarbij heeft u hulp nodig?

3.a. Mag u alcohol gebruiken?*

Ja
Matig
Nee

3.b. Is het nodig dat wij het alcoholgebruik in de gaten houden?*

Ja
Nee

4. Snurkt u?*

Ja
Nee

5. Rookt u?*

Ja
Nee

6. Heeft u een zwemdiploma?*

Ja
Nee

6.a. Kunt u zwemmen?*

Ja
Nee

7. Heeft u toezicht nodig bij het zwemmen?*

Ja
Nee

Ruimte voor het vermelden van een toelichting bij de vragen of voor het vermelden van wensen en/of bijzonderheden. Wilt u een aparte brief bijsluiten, als u meer informatie heeft dan u op dit formulier kwijt kunt?

Toelichting

Email adres ouder/ verzorger of begeleider:*

De vakantiecommissie behoudt zich het recht voor, de inschrijver niet te accepteren voor een reis als deze naar het oordeel van de commissie niet geschikt is voor de aanvrager. Indien in de op dit formulier ingevulde gegevens m.b.t. de fysieke- psychische- en zintuiglijke conditie van de reiziger een negatieve verandering komt, die het verloop van de reis nadelig zou kunnen beïnvloeden, behoudt de commissie het recht de geboekte reis te annuleren, onder restitutie van het tot dan betaalde reisgeld.

Aan de hand van de door u opgegeven informatie op het aanmeldingsformulier wordt gekeken of aanvullende informatie nodig is. Hiervoor nemen wij tijdig contact met u op.
Voor vertrek wordt het vakantie-adres doorgegeven aan de woonsituatie.

Door het opsturen van het aanmeldingsformulier verklaar ik me akkoord met de reisvoorwaarden. Mijn ouders/verzorgers zijn op de hoogte van mijn aanmelding. Voor hen die zelfstandig wonen geldt dat zij akkoord gaan met de reisvoorwaarden. De vakantievoorwaarden vindt u in de vakantiecatalogus van PSW.

Reisgegevens

Persoonsgegevens

Vragen

A. ALGEMEEN

B. GEZONDHEID/ LICHAMELIJK FUNCTIONEREN

C. ZELFSTANDIGHEID

D. GEDRAG/ VASTE GEWOONTEN

E. OVERIG

Aanmelding nieuwsbrief